男性生育评估

一、您患过生殖器官炎症吗?如前列腺炎、睾丸炎等?

A 从来没有

B 感染过轻微炎症

C 得过1种

D 得过2种

E 得过2种以上

二、夫妻的性生活频率怎样?

A 每周4-5次以上

B 每周1-3次

C 每月2-4次

D 每月1次或少于1次

E 没有性生活

三、您近一年吸烟吗?

A 不吸烟或偶尔吸一次烟

B 每月1-2次吸烟，不超过5支

C 每天吸烟1-9支

D 每天吸烟10-19支

E 每天吸烟20支以上

四、您近3个月饮酒吗?

A 不饮酒或偶尔少量饮酒

B 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

C 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

D 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

E 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

五、目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

A 有中度压力

B 有轻度压力

C 没有任何压力

D 感觉压力很重

E 感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

六、您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

A 适中——19-24

B 过轻——低于19

C 过重——24-29

D 肥胖—— 29-34

E 非常肥胖——高于34

七、您出现过睾丸疼痛的情况吗?

A 没有此症状

B 久坐出现痛感

C 躺下出现痛感

D 以上情况两种或以上

E 走路时经常疼痛

八、您的性功能如何?

A 感觉很好

B 感觉一般

C 感觉很差

D 阳痿、早泄

E 射精障碍

九、您的自慰频率如何?

A 1-2次/月

B 1-2次/周

C 3-4次/周

D 4-5次/周

E 5次/周

十、您的精液正常吗?(可多选)

A 正常((2-5ml为正常)

B 量过少或量过多

C 精液流出

D 颜色异常，如伴有血丝的情况(乳白色或淡黄色为正常)

E 不正常