一、您的年龄多大？

A 年龄18-22岁

B 年龄23-30岁

C 年龄31-39岁

D 年龄40-45岁

E 年龄46-50岁

二、您和配偶性生活次数多吗？

A 每周4-5次以上

B 每周1-3次

C 每月2-4次

D 每月1次或少于1次

E 没有性生活

三、您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

A 有一些

B 还行，没啥感觉

C 感觉很好，没有压力

D 老觉得喘不过气，神经绷得很紧，无法松懈

E 觉得有几重山压着，头痛失眠，要崩溃的感觉

四、测测您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

A 身材很适中，怀孕没问题——19-24

B 体重过轻，怀孕有点难度——低于19

C 体重过重，怀孕有点难度——24-29

D 身体肥胖，怀孕比较难—— 29-34

E 非常肥胖，怀孕难度比较大——高于34

五、您的月经周期情况怎样?

A 月经周期在25-35天内

B 月经推迟5天以上

C 月经提前5天以上

D 月经2-3个月来一次

E 月经不到3个月不来

六、您来月经会有痛经或其他不适反应吗?

A 没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感，不影响工作生活

B 月经前或月经来潮时有痛经，不影响工作生活

C 痛经，但可以忍耐，无需服用止痛药物，不影响工作学习

D 进行性加重的痛经(以前不痛经，后来逐年加重的痛经)

E 痛经非常明显，伴有头痛、恶心等不适反应，影响正常工作生活

七、您有没有过人工流产病史(包括药流)?

A 没有人工流产史

B 有过1次人工流产史

C 有过2次人工流产史

D 有过3次人工流产史

E 有过4次以上人工流产史

八、您有过自然流产或宝宝发育停止病史吗?

A 从来没有这种情况

B 有过1次不明原因自然流产病史

C 有过1次不明原因宝宝发育停止病史

D 有过2次以上不明原因自然流产病史

E 有过2次以上不明原因宝宝发育停止病史

九、您经常做体检吗?

A 非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

B 做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

C 从来没做过任何体检

D 因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

E 以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

十、你的家族有过不孕、自然流产或胎儿畸形、智力低下的例子吗？

A 从来没有

B 父母有过

C 兄弟姐妹有过

D 外公外婆有过

E 爷爷奶奶有过