优生优育评估

一、您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

A 适中——19-24

B 过轻——低于19

C 过重——24-29

D 肥胖—— 29-34

E 非常肥胖——高于34

二、您的工作环境如何？

A 环境适宜

B 久坐

C 高温环境

D 化工、化学污染

E 电磁辐射

三、目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

A 有中度压力

B 有轻度压力

C 没有任何压力

D 感觉压力很重

E 感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

四、您近一年吸烟吗?

A 不吸烟或偶尔吸一次烟

B 每月1-2次吸烟，不超过5支

C 每天吸烟1-9支

D 每天吸烟10-19支

E 每天吸烟20支以上

五、您近3个月饮酒吗?

A 不饮酒或偶尔少量饮酒

B 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

C 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

D 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

E 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

六、您和配偶性生活次数多吗？

A 每周4-5次以上

B 每周1-3次

C 每月2-4次

D 每月1次或少于1次

E 没有性生活

七、您经常做体检吗?

A 非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

B 做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

C 从来没做过任何体检

D 因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

E 以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

八、你的家族有过不孕、自然流产或胎儿畸形、智力低下的例子吗？

A 从来没有

B 父母有过

C 兄弟姐妹有过

D 外公外婆有过

E 爷爷奶奶有过

九、您第一个孩子的健康状况如何？

A 很健康，一切正常

B 体质比较弱

C 经常生病

D 患有先天残疾（如兔唇等）

E 智力低下

十、目前，您的身体健康状况如何？

A 很健康

B 偶尔生病

C 经常生病

D 身体患有某种疾病（糖尿病等)

E 患有家族遗传病